W niektórych przypadkach w procesie leczenia tarczycy niezbędna jest operacja. Rana po niej występuje w widocznym miejscu u podstawy szyi. Jak pielęgnować ranę po operacji aby powstająca blizna była jak najmniej widoczna?
Choroby tarczycy stały się stosunkowo częstym problemem naszej populacji. Ocenia się, że obecnie około 20% Polaków cierpi na choroby tarczycy. Dane epidemiologiczne jednoznacznie pokazują, że zachorowania korelują z niedoborem jodu na zamieszkiwanym obszarze[1]. Według niektórych danych statystycznych taka sytuacja dotyczy ponad stu krajów na świecie. W roku 1986 została wydana rezolucja w sprawie zapobiegania i kontroli zaburzeń wynikających z niedoboru jodu[2]. Przyczyn schorzeń tarczycy jest z pewnością bardzo wiele, nie mniej jednak na pewno duży wpływ na stan zachorowań miała katastrofa elektrowni atomowej w Czarnobylu (ZSRR – 26.04.1986), a także zmiany w jodowaniu soli kuchennej, która jest spożywana przez polskie społeczeństwo. Warto wspomnieć, że zapotrzebowanie dobowe na jod wynosi 150 µg i jeżeli spożywa się sól jodowaną, to jego zapotrzebowanie powinno być w zupełności zaspokojone.
Tarczyca (gruczoł tarczowy) jest nieparzystym, pojedynczym gruczołem wydzielania wewnętrznego, którego masa wynosi ok. 10-30 gramów.
Kształt tarczycy przypomina podkowę. Jest zbudowana z dwóch połączonych ze sobą płatów otoczonych torebką włóknistą. Miąższ tarczycy podzielony jest na zraziki, a te na jeszcze drobniejsze struktury zwane pęcherzykami i to właśnie one uznawane są za jednostki czynnościowe tego narządu. Po raz pierwszy dokładny opis tarczycy podał angielski lekarz i anatom Thomas Wharton (1614-1673). Tarczyca położona jest na przedniej ścianie szyi, przykrywając tchawicę i dolną część gardła. Taka lokalizacja ma związek z objawami, które towarzyszą jej przerostowi[3]. W warunkach fizjologicznych gruczoł ten jest praktycznie niewidoczny lub powoduje tylko nieznaczne uwypuklenie na szyi. Powiększona tarczyca jest łatwo zauważalna i wówczas mówi się o wolu. Stanowi on poza, problemem czysto klinicznym, także problem estetyczny, szczególnie u kobiet, które starają się zasłaniać powiększony gruczoł wszelkiego rodzaju szalikami, apaszkami, a w miesiącach chłodniejszych często decydują się na noszenie golfów.
Tarczyca jest gruczołem dokrewnym, który wchodzi w skład układu wewnątrzwydzielniczego. Inne nazwy tego układu to układ hormonalny lub endokrynny. Substancje biologiczne wytwarzane w narządzie zostają uwalniane bezpośrednio do krwi, stąd także nazwa układ dokrewny. Niektóre gruczoły zanikają wraz z wiekiem natomiast tarczyca i wydzielane przez nią hormony są niezbędne do prawidłowego rozwoju i funkcjonowania organizmu przez całe życie. Do hormonów wydzielanych przez tarczycę należy trójjodotyronina oznaczana symbolem T3 i tyroksyna oznaczana jako T4. Cyfry 3 i 4 oznaczają ilość atomów jodu w danej cząsteczce. W strukturze tarczycy występują także specjalne komórki C, które wytwarzają kalcytoninę odpowiedzialną za prawidłową regulację gospodarki wapniowo-fosforanowej. Aby produkcja hormonów przebiegała prawidłowo niezbędny jest wspomniany już wcześniej jod. Tarczyca, a właściwie hormony, które wytwarza regulują czynności metaboliczne całego organizmu. Jeszcze na etapie życia płodowego odpowiadają za prawidłowy rozwój układu nerwowego, we wczesnym dzieciństwie zaś za prawidłowy wzrost kości i dobrą kondycję chrząstek znajdujących się na ich nasadach. Hormony tarczycy między innymi pobudzają przemianę materii, warunkują prawidłowe dojrzewanie płciowe, zapewniają prawidłowe wartości tętna, prawidłową pracę centralnego i obwodowego układu nerwowego, regulują masę ciała, siłę mięśni, temperaturę ciała, a wspomniana wcześniej kalcytonina warunkuje właściwą mineralizację kości.
Za aktywność gruczołu tarczowego odpowiada hormon tyreotropowy (TSH) produkowany przez przysadkę mózgową. W warunkach prawidłowych dzienna proporcja produkcji T4 do T3 wynosi 3:1.
Głównymi schorzeniami tarczycy są zaburzenia w produkcji hormonów zwane niedoczynnością lub nadczynnością oraz nowotwory tarczycy.
Tarczyca może wykazywać nadczynność, innymi słowy produkuje wówczas nadmiar hormonów, co niekorzystnie wpływa na funkcjonowanie organizmu. Przyczyn nadczynności może być wiele, niektóre z nich to: rak tarczycy, duże wole guzkowe, nadmiar jodu np. podawany pacjentowi podczas badań diagnostycznych z wykorzystaniem środków kontrastujących zawierających jod, pobudzenie receptora TSH i inne[4].
Jednymi z pierwszych objawów nadczynności tarczycy może być nadmierna energia i utrata masy ciała. Taka sytuacja może powodować fałszywą ocenę stanu zdrowia i zaniechanie konsultacji lekarskiej. Innymi objawami jest skłonność do biegunek, nadmierna potliwość, skłonność do nieadekwatnych do bodźca reakcji nerwowych, bezsenność. U kobiet dołączyć się mogą zaburzenia miesiączkowania[5]. Dla nadczynności tarczycy charakterystyczne są także zaburzenia naczyniowe, polegające na napadowym uczuciu gorąca, zaczerwienieniu twarzy, nasilony dermografizm, polegający na pojawiającym się zaczerwienieniu w miejscu potarcia skóry.
Czynnikami ryzyka nadczynności tarczycy są choroby współistniejące takie jak: cukrzyca typu 1, choroba Addisona, polegająca na niewydolności hormonalnej nadnerczy, anemia. Dieta bogata w jod także może przyczynić się do powstania nadczynności. Choroba może mieć także podłoże genetyczne.
Diagnostyka tarczycy opiera się na podstawowych i dostępnych powszechnie badaniach, czyli ultrasonografii gruczołu, oznaczeniu poziomu hormonów, przeciwciał przeciwtarczycowych, a także biopsji i scyntygrafii. Scyntygrafia jest zabiegiem diagnostycznym z zakresu medycyny nuklearnej, czyli wykorzystującym do badania pierwiastki promieniotwórcze. Po podaniu znakowanego izotopem preparatu można ocenić jaki jest jego rozpad i nagromadzenie w badanym narządzie, w tym przypadku w tarczycy. Badanie jest obrazowane graficznie, a specjalista radiologii i medycyny nuklearnej interpretuje uzyskany zapis.
Leczenie uzależnione jest od przyczyny nadczynności. W przypadku pacjentów o dużych problemach emocjonalnych należy ich wyciszyć. Istotne będzie rozpoznanie i zlikwidowanie źródła potencjalnych konfliktów i stresów, a także wdrożenie farmakoterapii, która polega na przyjmowaniu leków przeciwtarczycowych zwanych tyreostatykami.
Niedoczynność tarczycy jest zespołem objawów spowodowanych zaburzonym metabolizmem ustrojowym w wyniku niedostatecznego działania hormonów tarczycy. Podobnie jak w nadczynności przyczyn może być wiele, ale najbardziej rozpowszechnione to: zapalenie tarczycy (np. choroba Haschimoto), stan po usunięciu części tarczycy, przyjmowanie leków ze wspomnianej już wcześniej grupy tyreostatyków i niedobór jodu.
Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na badaniach laboratoryjnych, które ujawniają niskie poziomy T3 i T4.
Jak już wspomniano, w diagnostyce tarczycy wykorzystuje się także badanie ultrasonograficzne będące zupełnie nieinwazyjnym badaniem, pozwalającym lekarzowi ocenić nie tylko wielkość tarczycy i przytarczyc, ale także strukturę tych gruczołów, co jest bardzo istotne w postawieniu rozpoznania i dalszym leczeniu. Zmiany w strukturze gruczołów uwidocznione w tym badaniu mogą być przyczynkiem do rozszerzonej diagnostyki.
Do najczęstszych objawów niedoczynności tarczycy należą: osłabienie, brak energii do wykonywania codziennych zajęć, zmęczenie. Skóra jest często zimna i sucha. W okolicach łokci i kolan może pojawić się nadmierne rogowacenie. Opisanym wyżej objawom może także towarzyszyć chrypka, a ze strony układu pokarmowego przewlekłe zaparcia. Trzeba jednak pamiętać, że zdarzają się przypadki ubogoobjawowe lub zupełnie bezobjawowe.
Leczenie polega przede wszystkim na podawaniu syntetycznego hormonu tarczycy – tyroksyny.
Choroba polega na przewlekłym autoimmunologicznym stanie zapalnym tarczycy. Dotyczy gównie kobiet między 30 a 50 rokiem życia. Jest najczęstszą chorobą endokrynną[6]. Według Zakładu Ubezpieczeń Społecznych schorzenie to dotyka 8,5 razy więcej kobiet niż mężczyzn[7]. Najczęściej przebiega z niedoczynnością tarczycy.
Nazwa pochodzi od nazwiska japońskiego chirurga Hakaru Hashimoto (1881-1934), który jako pierwszy opisał charakterystyczny stan zapalny. Swoje odkrycie opisał w 1912 na łamach niemieckiego czasopisma medycznego stając się tym samym ojcem chrzestnym tej jednostki chorobowej, która do dnia dzisiejszego nosi jego nazwisko.
Objawy choroby są dyskretne, dochodzi do powiększenia obwodu szyi, może pojawiać się ból w okolicy gruczołu tarczycy. W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się drobne ogniska o wzmożonej echogenności.
Leczenie choroby jest głownie farmakologiczne. U pacjentów, u których doszło do powstania nadwagi lub wręcz otyłości, wskazana jest umiejętna dieta redukcyjna prowadzona pod nadzorem lekarza lub doświadczonego dietetyka klinicznego. Zbyt duże restrykcje żywieniowe mogą paradoksalnie pogłębić proces chorobowy.
Schorzenie jest spowodowane autoimmunologicznym przewlekłym stanem zapalnym tarczycy. Przebiega z powiększeniem unaczynienia oraz wzmożeniem produkcji hormonów powodując nadczynność tarczycy.
Jednostka chorobowa swoją nazwę wzięła od nazwisk dwóch lekarzy, którzy niezależnie opisali jej objawy; Irlandczyka Roberta Jamesa Gravesa (1797-1853) oraz Niemca Karla Adolpha Basedowa (1799-1854).
Leczenie choroby polega na podawaniu leków. W przypadku braku skuteczności zalecany jest zabieg operacyjny polegający na usunięciu tarczycy. W nazewnictwie medycznym można jeszcze spotkać się ze starą nazwą tego zabiegu brzmiącą strumektomia i obecnie obowiązującą - tyreoidektomią.
Nowotwory złośliwe tarczycy występują stosunkowo rzadko, nie mniej jednak komórki gruczołu mogą być podstawą do rozwoju procesu rozrostowego. Objawy choroby mogą być bardzo dyskretne i najczęściej są to twarde guzki w obrębie miąższu gruczołu, chrypka, powiększenie węzłów chłonnych okolicy szyi. W przypadku dużych zmian nowotworowych może pojawić się kaszel, trudności w połykaniu, zaburzenia mowy i duszność.
Najczęstszym leczeniem jest chirurgiczne usunięcie zmian nowotworowych i sąsiednich węzłów chłonnych oraz leczenie uzupełniające w postaci chemioterapii, radioterapii, a także hormonoterapii.
Zabiegi operacyjne na tarczycy znane były już w starożytności. Zaskakujący jest jednak fakt, że opisy nadczynności czy niedoczynności tarczycy sporządzone przez medyków arjuwedyjskich datowane na 1400 rok p.n.e. są zbliżone do nam współczesnych. Ciekawe były także starożytne terapie wola polegające na przyjmowaniu przez pacjentów proszku z gąbek morskich. Jako że miały one dużo jodu, terapia okazywała się często skuteczna[8]. Jedno z pierwszych doniesień o operacji tarczycy pochodzi z VII wieku, kiedy to zabieg miał przeprowadzić Paulus Aegineta (625-690) (Paweł z Eginy). Wiarygodny opis pochodzi jednak z X wieku. Dowiadujemy się z niego, że zabieg usunięcia wola przeprowadził Abulcasis korzystając z doświadczeń Pawła z Eginy. Znieczulenie pacjenta zostało przeprowadzone przy pomocy opium.
Z pewnością najwybitniejszym chirurgiem w historii badań i zabiegów na tarczycy pozostaje szwajcarski chirurg, profesor uniwersytetu w Bernie Emil Theodor Kocher (1841-1917)[9]. Opracował wiele technik operacyjnych i wynalazł narzędzia chirurgiczne znacznie ułatwiające zabiegi. Do dziś te techniki i drobny sprzęt noszą jego imię.
Theodor Kocher w roku 1909 otrzymał Nagrodę Nobla za pracę nad fizjologią, patologią i chirurgią tarczycy. Efektem jego prac naukowych był spadek śmiertelności u pacjentów operowanych z powodu chorób tarczycy z 40% do 2,14%. Jest to jak dotąd jedyna Nagroda Nobla przyznana za pracę w dziedzinie tyreologii[10].
Zabiegi operacyjne na tarczycy najczęściej spowodowane są powstaniem wola. Jest to powiększenie gruczołu tarczowego. Mogą być: wole nadczynne, niedoczynne i obojętne. Jak już wcześniej wspomniano, tarczycy ulokowana jest w takim miejscu, że w przypadku powiększenia może uciskać na sąsiadujące narządy, co skutkuje trudnościami w oddychaniu lub połykaniu.
Wtedy rozważana jest decyzja o leczeniu chirurgicznym. Innymi wskazaniami do zabiegu są guzki, które w ocenie lekarza mogą budzić wątpliwości, szybko powiększające się zmiany i choroba Graves-Basedowa.
Przed wykonaniem zabiegu, poza badaniami laboratoryjnymi, wykonuje się najczęściej badanie ultrasonograficzne oraz biopsję cienkoigłową tarczycy. Pozwala ona ocenić jaki jest charakter guzka - czy jest łagodny, czy nie wykazuje cech złośliwości. Ta wiedza także pozwala lekarzowi odpowiednio zaplanować przyjęcie do oddziału - w trybie planowym lub pilnym.
Zabiegi wykonywane są w większości oddziałów chirurgicznych, aczkolwiek w chwili obecnej coraz częściej uruchamiane są oddziały chirurgii endokrynologicznej, w sposób szczególny zajmujące się chirurgią gruczołów dokrewnych.
Zabiegi usunięcia tarczycy najczęściej przebiegają w znieczuleniu ogólnym. Trwają około dwóch godzin. Metod operacyjnych jest bardzo wiele. Chirurgia wideoskopowa, endoskopowa zyskuje coraz więcej zwolenników, ale nie zawsze może być stosowana. Podobnie z technikami operacyjnymi.
Aby uniknąć dość dużej blizny na szyi korzysta się z różnych dostępów do tarczycy, nieraz wydawałoby się bardzo odległych np. podobojczykowego, spod pachy, przez otoczkę piersi czy zza ucha. Wszystkie te metody mają zalety i wady i należy przedyskutować z lekarzem wybór metody.
Metoda klasyczna, tzw. otwarta, daje operatorowi doskonały dostęp do operowanej okolicy. Stosowana jest w rozległych zmianach (w obu płatach), w tym onkologicznych, jako technika z wyboru. Ma jednak dwie wady: pierwsza to ryzyko uszkodzenia nerwów krtaniowych unerwiających struny głosowe, druga to dość duża blizna na przedniej powierzchni szyi. Wydaje się jednak, że na obie wady wspomnianej wcześniej metody jest sposób. Aby uniknąć uszkodzenia nerwów krtaniowych w wielu oddziałach wprowadzono neuromonitoring pozwalający bardzo dokładnie określić przebieg nerwów, tak aby ich nie uszkodzić podczas zabiegu[11].
Jeśli w procesie leczenia tarczycy konieczna jest operacja rana po niej znajduje się w widocznym miejscu. Można wiele zrobić aby zmniejszyć jej widoczność. Po zdjęciu szwów zalecana jest pielęgnacja blizny. Skutecznym preparatem do leczenia blizn jest żel Contractubex. Dzięki składnikom zawartym w preparacie uzyskuje się zmniejszenie zaczerwienienia tkanki blizny, zmniejszenie świądu i uczucia napięcia, a także zwiększenie elastyczności i sprężystości nowopowstałej tkanki.
Blizna na przedniej powierzchni szyi, szczególnie u kobiet, stanowi defekt kosmetyczny. Sprawdzonym preparatem do leczenia blizn różnego pochodzenia jest żel Contractubex. Preparat posiada bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Unikalny skład powoduje, że blizna staje się miękka i przyjmuje kolor zdrowych tkanek. Znakomita większość pacjentek po zabiegu na tarczycy to kobiety, dlatego preparat spełnia także wymagania stawiane dobrym kosmetykom.
Jest produkowany na bazie wody, co za tym idzie nie jest tłusty i nie brudzi odzieży. Pomimo wyciągu z cebuli w swoim składzie ma bardzo przyjemny zapach.
Wszystkie te cechy powodują, że jest dedykowany także osobom czynnym zawodowo. Najlepsze efekty uzyskują pacjenci stosujący preparat systematycznie, aż do momentu uzyskania pożądanego wyglądu blizny. Wiele kobiet popełnia błąd opalając bliznę w celu wyrównania koloru. Świeża tkanka blizny narażana na działanie promieni UV, jakimi są promienie słoneczne, może ulec trwałemu przebarwieniu.
Należy pamiętać, że pielęgnacja rany po operacji tarczycy w pierwszym etapie polega na codziennej zmianie opatrunku oraz przemywanie zalecanymi przez lekarza preparatami.
Po zdjęciu szwów, kiedy strupki już odpadną, jeśli lekarz nie zaleci inaczej powstającą bliznę można nawilżać, zwiększać elastyczność skóry, zmniejszać uczucie świądu i ciągnięcia stosując specjalistyczne preparaty do blizn takie jak żel Contractubex ®
Niezależenie od metody zabiegu pacjenci średnio po 3-5 dniach opuszczają oddział chirurgii. Pamiętać jednak należy aby powstrzymać się przed wykonywaniem ciężkich prac przynajmniej przez okres kilku tygodni. Jest to profilaktyka rozejścia się delikatnych w tej okolicy szwów. Niestety zabiegi usunięcia całej lub tylko części tarczycy mogą powodować niedobór hormonów i niezbędna może okazać się ich suplementacja, nawet do końca życia. W związku z tym konieczne będą także okresowe oznaczenia poziomu TSH.
Specjalną grupę stanowią pacjenci onkologiczni, którzy powinni być poddawani okresowym kontrolom i stale pozostawać pod opieką swojego lekarza prowadzącego.
Choroby tarczycy nękały ludzkość od początku jej istnienia, zauważyli to także artyści. Na wielu monumentalnych dziełach możemy zaobserwować bohaterów z wolami świadczącymi o procesie chorobowym tarczycy. Historycy medycyny, którymi są często lekarze, analizują sztukę, np. obrazy pod kątem chorób, które świadomie lub podświadomie utrwalili artyści. Przykładem może być „Zmartwychwstanie” Pierro della Francesca (ok. 1415-1492). Na obrazie widać u śpiącego żołnierza zmianę na szyi, która może sugerować powiększoną tarczycę lub torbiel przewodu tarczowo-językowego. Na obrazach bizantyjskich nawet Najświętsza Maryja Panna i Chrystus byli kilkakrotnie malowani z powiększonymi tarczycami. Dziś nie rozstrzygniemy czy tak wyglądali naprawdę? Czy może pozujący modele cierpieli na choroby tarczycy? A może artyści już przed wiekami chcieli nagłośnić problem nękający im współczesnych?...
[1] VanderpumpM.P, Tunbridge W.M.G.: Theepidemiology of thyroid diseases. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s the thyroid. 1996 Philadelphia: Lippincott – Raven: s. 474-482
[2] 39-th World Health Assembly 1986 Resolution for prevention and control of IDD. Geneva, World Health Organization , 1986
[3] Sokołowska-Pituchowa J., Anatomia człowieka, PZWL 1989, s. 479-483
[4] Duława J., Vademecum medycyny wewnętrznej, PZWL 2015, s 445-446
[5] Steciwko A. (red.) Medycyna rodzinna – co nowego?, Wrocław 2010, s. 494
[6] Luty J., Bryl E., Choroba Hashimoto – aspekt genetyczny i środowiskowy. Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11,nr 1, s. 1-6
[7] Główny Urząd Statystyczny. Stan zdrowia ludności Polski w 2004 roku. GUS Warszawa 2016, s. 100-121
[8] Niazi A.K. i wsp. Thyroidology over the ages. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2011, Vol. 15 Supplement 2, s. 121-126
[9] Mała Encyklopedia Medycyny, Warszawa 1988, tom II, s. 499
[10] https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1909/kocher/article/ [dostęp 12.03.2021].
[11] Durowicz S., Kozicki I., Tarnowski W., Techniki minimalnie inwazyjne w chirurgii tarczycy. Postępy Nauk Medycznych 2011t. XXIV, nr 1, s. 34-41
